Formulier - jongerencultuurfonds.nl

Formulier

Gegevens aanvrager

De aanvraag kan alleen nog maar worden gedaan voor kinderen van 6 tot en met 16 jaar.

Naam*

Functie*

Werkzaam bij

Naam instelling*

Adres instelling*

Postcode*

Plaats*

Telefoonnummer*

Mobiel nummer

E-mailadres*

Gegevens jeugdige

Voornaam*

Achternaam*

Geslacht* jongen meisje

Geboortedatum*

Adres*

Postcode*

Plaats*

Herkomst moeder*

Herkomst vader*

Gegevens culturele instelling

Naam*

Adres*

Postcode*

Plaats*

Telefoonnummer*

Gevraagde activiteit*

Aanvangsdatum gevraagde activiteit*

Al eerder aanvraag voor dit kind bij ons gedaan?* ja nee

Cursus/lesgeld (per cursusjaar, in euro's)*

Informatie over inkomenssituatie van de ouder(s)/verzorger(s)

Soort inkomen* Loondienst Uitkering

Netto maandinkomen (in euro's)*

Scholierenvergoeding DWI al gebruikt?* ja nee

Stadspas aanwezig* ja nee

Bijzondere omstandigheden

Motivatie van het kind*

Is er een proefles(sen) gevolgd* ja nee

Aanvragen voor het schooljaar 2012-2013 kunnen na 1 juli a.s. worden ingediend.